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澳门新濠天地:四川重拳整治诈骗医保基金行为

时间:2018/2/7 12:25:47  作者:  来源:  浏览:6  评论:0
内容摘要: 从2015年1月到2016年6月,广汉民爱医院用“阴阳处方”,虚增住院天数和用药量、转换病种、办理虚假住院等方式,骗取医疗保险基金172.07万元。2017年12月,广汉市人民法院对此案下达刑事判决书,该医院负责人等4名人员获刑,其中业务副院长被判处有期徒刑二年,缓刑二年,并处...
  从2015年1月到2016年6月,广汉民爱医院用“阴阳处方”,虚增住院天数和用药量、转换病种、办理虚假住院等方式,骗取医疗保险基金172.07万元。2017年12月,广汉市人民法院对此案下达刑事判决书,该医院负责人等4名人员获刑,其中业务副院长被判处有期徒刑二年,缓刑二年,并处罚金5万元。
    “这是去年全省查处欺诈骗取医保基金违法行为的十个典型案例之一。”2月6日,在全省防范和打击医疗保险领域欺诈骗保专题新闻通气会上,省人社厅副厅长吴琦表示,在为期半年的专项行动中,省人社厅、公安厅、卫计委联合出击,对社会普遍关注的医疗保险领域欺诈骗保行为实施了有力打击。
    从今年开始,全省将按年度、分阶段,对所有社会保险服务机构组织拉网式检查整治,集中三年时间,有效遏制医疗保险领域欺诈骗保行为。
    案例点击/
    11家民营医院两年时间骗保5400余万
    两年时间,11家民营医院通过各种方式骗取国家医保基金5400余万元。在新闻通气会上,省公安厅刑侦局副局长杨林对“11·28”特大系列诈骗医保基金案侦破情况进行了通报。
    杨林介绍,涉案的11家民营医院分布在绵阳、内江、自贡、泸州等地,从2014年开始,医院以城镇职工和城镇居民医保定点机构为平台,在开通医疗保险网络直报后,由各家医院院长、董事、股东等犯罪嫌疑人授意下,通过开“阴阳处方”、虚假录入药品、替换药品、减少药品用量、虚增药品费用等方式,骗取医保基金5400余万元,给国家资金带来了巨大损失,造成恶劣的社会影响。
    “接报后,省公安厅高度重视。”杨林表示,此案被列为“11.28”系列诈骗医保基金案进行挂牌督办。在省公安厅统一组织指挥下,各地专案组准确高效的完成了专案侦办任务,先后审查人员269人,刑事拘留59人,取保候审119人,逮捕21人,移送起诉77人。
    目前,“11.28”系列诈骗医保基金案已侦查终结,相关涉案犯罪嫌疑人已进入起诉、审判阶段。
    重拳出击/
    检查医疗机构2213家移送案件45件涉及106人
    事实上,针对医保领域欺诈骗保行为的防范和打击,更多行动已经展开。
    吴琦介绍,从2017年6月开始,省人社厅、公安厅、卫计委联合组织开展了为期半年的专项整治行动。行动针对抗排异和肾透析用药、治疗真实性问题,以及民营医疗机构的欺诈骗保行为,集中力量安排检查。全省共检查医疗机构2213家,其中,民营医疗机构1337家,占民营医院总数的60.42%;检查就医住院病历8336人次,对700多名参保人员的就医行为真实性进行核查。
    受检的2213家医疗机构中,发现1942家有违规行为。随后,各地在专项检查的基础上对违规问题进行核查核实,对1182家医院进行处理,向公安和检察机关移送案件45件、涉及106人。全省还暂停42家定点医院医疗保险服务协议,解除7家定点医院医疗保险服务协议,涉及凉山、宜宾、甘孜、眉山、广元、自贡等市(州);约谈259家定点医院,要求对存在问题限期整改。
    各级人社、卫计、食药监、发改(物价)行政部门对存在违反行政法规的医疗保险定点机构进行行政处理、处罚。其中各级人社部门对130家定点医疗机构实施了行政处罚,罚款492.28万元。
    吴琦透露,在行政处罚中,既有广汉市民爱医院这样的民营医院,又有乐山市犍为县人民医院这样的公立医院,还有泸州市合江县先滩中心卫生院这样的乡镇卫生院。
    聚焦问题/
    欺诈手法多种多样民营医院成问题重灾区
    总结整个行动,吴琦坦言,虽然专项行动取得一定成效,但是医疗保险领域欺诈骗保问题没有得到根本遏制,问题仍很突出,“具体表现在涉及范围大、利益驱动强、欺诈手法多、社会危害大。”
    从分布上看,医疗保险定点民营医院是问题发生的重灾区,欺诈骗保问题极为严重;部分乡镇卫生院和公立医院利欲熏心,没有承担起应有的社会责任。一些医疗保险定点药店问题也很突出。
    从手段上看,医疗保险定点医院超量售药、串换药品、虚假售药、虚记多记费用、挂床住院、超医保目录范围使用药品诊疗项目和医用材料、串换药械和诊疗项目、超医保协议支付标准等违规行为凸显,购销存不符问题尤为严重。
    以“11·28”特大系列诈骗医保基金案为例,就有犯罪嫌疑人授意,通过医生虚开高价格药品及药量、减少病人药量、替换药品等方式诈骗国家医保基金达到586万元;还有通过私下授意和医院中层干部会议部署,利用医院与医保报销联网系统,以反复录入药品、虚增药品库存、随意开列电子处方方式骗取国家医保基金1724万元。
    整治
    集中三年时间拉网式检查整治
    针对医疗保险基金监管的严峻形势,吴琦透露,全省将以医疗保险领域为重点,从2018年起,按年度、分阶段,对所有社会保险服务机构组织拉网式检查整治,集中三年时间,到2020年,有效遏制医疗保险领域欺诈骗保行为。
    就在1月25日,人社厅会同公安厅、卫计委联合研究制定的《关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的通知》正式印发。目前三部门正在全省范围内安排部署。
    从预防和惩治两方面来看,将定期完善、充实医疗保险定点服务协议中的医疗服务监管内容,针对存在的突出问题,提高收取违约金标准,增大定点服务机构违约成本。建立医疗保险服务机构积分管理制度,实行末位淘汰和一票否决,完善定点服务机构退出机制。
    联动监管机制也将进一步完善,在省本级、成都市医疗保险联动监管的基础上,依托全省异地就医智能监控审核系统,在2018年初步建立全省医疗保险监管联动机制,做到一地失信,全域受限。
    值得注意的是,人社部门联合卫计部门将建立定点医疗机构和医务人员诚信档案,探索诚信情况与定点医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩的办法。具体而言,人社厅将与省卫计委建立情况通报制度,对医疗保险定点服务机构作出的行政处理、处罚和医疗保险经办机构依据定点服务协议作出的处理,纳入省卫计委不良执业行为记分管理,与公立医疗机构财政补助、项目资金分配、薪酬总体水平、绩效考核、等级评审,甚至医院领导班子岗位调整、提拔任用挂钩。

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